1. Anamnese/assessment
De anamnese is misschien wel de allerbelangrijkste stap in het (wijk)verpleegkundige proces. Als in deze stap zaken worden vergeten of niet voldoende worden uitgevraagd, kunnen ook geen goede verpleegkundige diagnoses worden gesteld. Hierdoor kan ook geen goed zorgplan worden opgesteld.
De focus in de anamnese ligt niet op waar een cliënt hulp bij nodig heeft, maar juist op wat een cliënt nog wel kan en nog wil bereiken in het leven. Pas later in het (wijk)verpleegkundig proces kijken we naar hoe we tot die doelen gaan komen. Hierbij gaan we uit van positieve gezondheid.
Niet in ieder Elektronisch Cliënten Dossier (ECD) is een anamneseformulier opgenomen. Echter, zoals eerder al aangegeven, is de anamnese een essentieel onderdeel van het zorgproces. Mis je een goed en overzichtelijk anamneseformulier in het ECD waar je mee werkt? Maak dit dan bespreekbaar met je zorgorganisatie of ECD-leverancier. Een goed anamneseformulier maakt gebruik van een classificatiesysteem. Echter bevatten de verschillende classificatiesystemen (Omaha System, NANDA-I en Gordon) geen wetenschappelijk gevalideerde anamneseformulieren. Hierdoor is het mogelijk minder eenvoudig om de cliënt volledig in beeld te brengen middels een holistisch beeld. Om je hierin te ondersteunen en te helpen, hebben we per classificatiesysteem een richtlijn voor de anamnese opgesteld. Hierbij gaan we uit van de eisen die worden gesteld in landelijke standaarden, zoals het Kwaliteitskader Wijkverpleging en het Normenkader Indicatieproces van V&VN.
Het anamneseformulier
De vragen die zijn opgenomen in de anamneseformulieren zijn slechts richtinggevend en zeker niet uitputtend. Het belangrijkste van de anamnese is dat een gesprek plaatsvindt waarbinnen informatie verkregen wordt over de situatie van de cliënt. Om de cliënt volledig en holistisch in beeld te krijgen, is het van belang om alle domeinen/patronen te bespreken. Zo worden geen zaken over het hoofd gezien.
Multidomeinanalyse
Je kunt eventueel ook een uitgebreide multidomeinanalyse afnemen. Zeker bij kwetsbare ouderen kun je hiermee een compleet en holistisch beeld krijgen van de cliënt. De multidomeinanalyse bestaat uit meerdere domeinen die gestructureerd uitgevraagd kunnen worden. Hieronder zie je de verschillende domeinen en bijpassende thema's en aandachtsgebieden die je kunt bevragen:
Lichamelijke gezondheid
Lichamelijke problematiek
chronische ziekten zoals diabetes, COPD, hart/vaatlijden
visus
gehoor
spraak
recente trauma’s, bijv. doorgemaakt cva/tia’s/urineweginfectie
incontinentie/ gebruik passend incontinentiemateriaal
valrisico (hoe vaak afgelopen jaar gevallen/ ernst en aanleiding van de val)
Lichamelijke klachten
mobiliteit
eten, gewicht
toiletgang (mictie/defecatie)
hart/longklachten
duizeligheid
slapen in het algemeen
pijn
Middelengebruik
alcoholgebruik (wat en hoeveel)en rookgedrag, evt. drugs
is er in het verleden een periode geweest waarin cliënt meer dronk?
Medicatie
- welke medicatie gebruikt cliënt en waarvoor?
- wie beheert medicatie (cliënt zelf/mantelzorg/thuiszorg)?
- problemen met medicatie inname, therapietrouw
Mentale gezondheid
Aard en ernst
problemen met aandacht houden bij gesprek of activiteit? Zijn er veranderingen waar te nemen?
is er sprake van wisselende attentie/cognitie gedurende de dag?
problemen met taal (bijv. woordvindingen)
problemen met praktische vaardigheden? (bijv. bedienen wasmachine/afstandsbediening televisie)
problemen met herkennen van personen en voorwerpen?
problemen met oriëntatie in tijd? (evt. omgooien dag -en nachtritme)
Problemen met oriëntatie in plaats ? (de bekende weg niet meer kunnen vinden)
Gedrag en beleving
gedragsveranderingen (zich terugtrekken uit sociale leven, hobby’s niet meer uitvoeren,
desinteresse, agressie, seksuele ontremming, verwaarlozing)
veranderingen in tempo denken/handelen (traagheid of hyperactiviteit)
vertoont betrokkene onbegrepen gedrag? (verward of hallucineren)
is de stemming van betrokken veranderd? (somber of juist opgewekt)
heeft betrokkene inzicht in eigen ziekte?
Persoon en coping
persoonlijkheid
coping vaardigheden
ingrijpende gebeurtenissen
religie, levensovertuiging
spiritualiteit/zingeving
kwaliteit van leven
Zelfredzaamheid
ADL
dagelijks lichamelijke verzorging: wassen, douchen, aan- en uitkleden
toiletbezoek/continentie
mobiliteit/balans zowel binnen als buitenshuis/gebruik van hulpmiddelen
voedingspatroon (hoe gaat het smeren, snijden en slikken?)
iADL/huishouden
boodschappen
maaltijdverzorging/koken
verzorging wasgoed
beleving verandering van zelfredzaamheid
Als ondersteuning kan de zelfredzaamheidsrader worden ingevuld.
Dagstructuur
is cliënt nog in staat de dag op zinvolle manier door te brengen?
is cliënt nog in staat structuur in de dag aan te brengen?
heeft cliënt nog bezigheden overdag? (welke belangstellingsgebieden)
bezoekt cliënt een vorm van dagbesteding/dagbehandeling? (welke/hoe vaak)
Netwerk
Mantelzorg
is er mantelzorg aanwezig ?
is er sprake van rolverschuiving?
intimiteit en seksualiteit?
eigen dagbesteding mantelzorg?
inzichtelijk maken van belasting mantelzorgers (middels hulpmiddel)
Naasten
familie, buren, ander sociaal netwerk en evt. bijzonderheden t.a.v. het sociale systeem
rolverdeling
frequentie contact en aard van band
Professionele zorg
is er professionele zorg aanwezig (zo ja welke en frequentie)
ervaringen en wensen
Leefomgeving
soort woning (gelijkvloers, evt. aanpassingen, lift)
woon hygiëne
buurt (aanwezigheid voorzieningen zoals winkels)
woonwensen
Bronnen
7. Zelfredzaamheidsrader. [Internet]. Beschikbaar via https://www.zelfredzaamheidsradar.nl/. [Geraadpleegd 18 maart 2022].