Embedded Files
Verpleegkundige diagnostiek
Het diagnosticeren van een cliënt bestaat uit een combinatie van het classificeren van anamnese-gegevens en vervolgens het vaststellen, parkeren of elimineren van verpleegkundige diagnoses (8).
Classificatiesystemen in de wijkverpleging
Een essentieel onderdeel van het zorgproces is classificeren. Classificeren is het ordenen, en volgens een vaste methodiek opsommen, van begrippen en van zaken op grond van indelingscriteria en kenmerken. Het doel is om de gegevens die verzameld zijn op een vaste wijze onder te brengen in verschillende categorieën. Dit is noodzakelijk om informatie begrijpelijk en voor iedereen inzichtelijk te kunnen maken.
Voor het opstellen van het zorgplan doorlopen we het zorgproces waar we op in vrijwel iedere stap informatie en gegevens classificeren: zowel in de anamnese, de diagnostisering, het bepalen van de zorgresultaten als bij het opstellen van interventies.
Classificeren doen we middels een gevalideerd en wetenschappelijk onderbouwd model. Dit is belangrijk, omdat we in de verpleging en verzorging zoveel mogelijk ‘evidence based’ werken. Dit doen we door middel van ‘evidence’ (bewijslast) te verzamelen uit wetenschappelijk onderzoek, maar ook van experts en vanuit cliënten.
De gezondheidspatronen van Gordon
Het classificatiesysteem dat Marjory Gordon heeft opgesteld bestaat uit elf gezondheidspatronen, waarbinnen alle verpleegkundige diagnoses van dit classificatiesysteem zijn ondergebracht. De verpleegkundige diagnoses binnen dit systeem zijn afkomstig uit de NANDA: de North American Nursing Diagnosis Association. Iedere verpleegkundige diagnose is breed wetenschappelijk onderbouwd. Dit classificatiesysteem wordt in Nederland veel gebruikt in allerlei zorgsettings, van verpleeghuizen tot ziekenhuizen en GGZ-instellingen (1). De elf gezondheidspatronen, waaruit dit classificatiesysteem bestaat, zijn:
1- Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding
Het patroon van gezondheidsbeleving en gezondheidsinstandhouding omvat wat de cliënt van zijn gezondheid en welzijn vindt en hoe hij voor zijn gezondheid zorgt. Het gaat hierbij om hoe de cliënt zijn eigen gezondheid beleeft en hoe hij omgaat met de gezondheidsrisico’s. Daarnaast valt binnen dit patroon ook het algehele gezondheidsgedrag zoals het meewerken aan een therapie en het opvolgen van gezondheidsvoorschriften.
2- Voeding/stofwisselingspatroon
Binnen dit patroon vallen de inname van vocht, voedsel in verhouding tot de lichamelijke behoeften van de cliënt. Het gaat hierbij om het eet- en drinkpatroon, maar ook om de soort en hoeveelheid voedsel dat wordt genuttigd en het gebruik van voedings- en vitaminesupplementen. Daarnaast vallen ook borstvoeding en het voedingspatroon van zuigelingen binnen dit patroon. Het BMI, de lengte en het gewicht zijn relevante pijlers voor het voeding/stofwisselingspatroon.
3- Uitscheidingspatroon
Het uitscheidingspatroon betreft niet enkel de uitscheiding via de blaas en de darmen, maar ook de uitscheiding via bijvoorbeeld de huid en de subjectief beleefde regelmaat van uitscheiding. Ook het gebruik van ondersteunende middelen of medicatie om ontlasting op te wekken is relevant in dit patroon. Hulpmiddelen voor de uitscheiding (zoals een stoma of een katheter) vallen ook binnen dit patroon.
4- Activiteitenpatroon
Het activiteitenpatroon omvat niet alleen lichaamsbeweging en activiteiten, maar ook de balans tussen spanning en ontspanning, recreatie en vrijetijdsbesteding. In de praktijk wordt dit patroon met name gelinkt aan de (i)ADL-handelingen zoals wassen, kleden, eten en huishoudelijk werk. De neuromusculaire functies en beperkingen en zaken als benauwdheid, pijn op de borst bij inspanning en spierkrampen zijn relevant in dit patroon.
5- Slaap/rustpatroon
Binnen dit patroon wordt het slaap- en rustpatroon van de cliënt beschreven. Het gaat hierbij om de kwaliteit, frequentie en duur van de slaap of de rust. Dit kan zowel objectief als subjectief zijn. Ook eventuele (medicinale) hulpmiddelen of bepaalde gewoontes voor het slapengaan kunnen binnen dit patroon vallen.
6- Cognitiepatroon
Dit patroon bestaat uit een samenvatting van alle cognitieve functies en/of beperkingen van de cliënt, zoals geheugen, het verwerken van informatie, leren, denken en probleemoplossend vermogen. Ook het waarnemingsvermogen (zien, horen, proeven, voelen en ruiken) valt binnen dit patroon.
7-Zelfbelevingspatroon
In het zelfbelevingspatroon staat de manier waarop iemand tegen zichzelf aankijkt centraal. Het gaat hierbij om hoe de cliënt zichzelf ziet, de beleving van de eigen vaardigheden en het zelfbeeld. Daarnaast zijn ook de eigen identiteit en het gevoel van eigenwaarde hierin van groot belang.
8- Rollen/relatiepatroon
De belangrijkste rollen en relaties tussen de cliënt en zijn naasten staan centraal in dit patroon. Dit kunnen de huidige rollen en relaties zijn, maar ook het gemis aan eerdere rollen en relaties. Denk hierbij aan werk, gezin, familie en sociale contacten. Bij rollen kan men denken aan een ouderschapsrol, maar bijvoorbeeld ook een docent-/mentorrol.
9- Seksualiteit/voortplantingspatroon
Binnen dit patroon denkt men vaak dat het enkel seksuele relaties, voortplanting en (on)tevredenheid hierover betreft. Echter valt bijvoorbeeld ook de behoefte aan intimiteit in het algemeen binnen dit patroon. Daarnaast kan men ook vruchtbaarheid en subjectief ervaren problemen rondom dit patroon hier beschrijven.
10- Stressverwerkingspatroon
Niet alleen de manier van het verwerken van stress en het omgaan met stress (coping) staan binnen dit patroon centraal, maar ook de persoonlijke draagkracht van de cliënt komt hier naar voren. Vergeet niet dat de cliënt niet op zichzelf staat, maar ook veel hulp kan ontvangen van anderen in de (nabije) omgeving; het steunsysteem.
11- Waarden/overtuigingenpatroon
Binnen dit patroon komen de (levensbeschouwelijke) normen, waarden en overtuigingen naar voren. Daarnaast vallen beslissingen rondom Advance Care Planning (ACP) ook binnen dit patroon. Voorbeelden hiervan zijn beslissingen over het levenseinde of behandelbeperkingen. Ook levensbeschouwelijke overtuigingen en religie komen binnen dit patroon aan bod. Dit klinkt vaak zwaar, zeker voor atheïstische cliënten, maar dit is zeker niet de bedoeling. Iedere cliënt heeft een eigen kijk op wat voor hem belangrijk is, welke normen en waarden hij bezit en naleeft.
NANDA-NOC-NIC (NNN)
Het NANDA-NOC-NIC systeem (9) is opgebouwd uit drie onderdelen. Allereerst de NANDA-diagnoses, gevolgd door de Nuring Outcome Classification (NOC) en de Nursing Intervention Classification (NIC). De combinatie van deze drie classificatiesystemen wordt vaak aangeduid als NNN en is optimaal op elkaar afgestemd. Dit volledige pakket aan wetenschappelijk onderbouwde diagnoses, uitkomstmaten en interventies kun je gebruiken ter onderbouwing van het opstellen van een zorgplan. Iedere diagnose, uitkomstmaat en interventie is wetenschappelijk onderbouwd middels een grote hoeveelheid artikelen en onderzoeken. Zowel de NANDA, de NOC als de NIC worden wereldwijd breed gedragen en gebruikt. Binnen Nederland worden de classificatiesystemen voornamelijk gebruikt in de wijkverpleging en in enkele ziekenhuizen (2).
NANDA diagnoses
De diagnoses van NANDA zijn gecategoriseerd in dertien domeinen, waarbij er veel overlap is met de elf gezondheidspatronen van Gordon:
Gezondheidsbevordering
Voeding
Uitscheiding/uitwisseling
Activiteit/rust
Waarneming/cognitie
Zelfperceptie
Rollen/relaties
Seksualiteit
Coping/stresstolerantie
Levensprincipes
Veiligheid/bescherming
Welbevinden
Groei/ontwikkeling
Binnen deze domeinen zijn alle gevalideerde diagnoses ondergebracht. In 2020 waren dit in totaal 244 diagnoses. Iedere twee jaar verschijnt er een nieuwe editie van de NANDA, waardoor dit classificatiesysteem mee kan gaan in maatschappelijke ontwikkelingen. Relatief nieuwe diagnoses zijn bijvoorbeeld het risico op een trombo-embolie, risico op vrouwelijke genitale verminking en obesitas.
NOC
Binnen de NOC is plaats voor 330 verpleegkundige uitkomstmaten, waardoor het effect van een verpleegkundige interventie nauwkeurig kan worden gemeten en gemonitord. Door gebruik van de NOC is het relatief eenvoudig om complexe subjectieve vraagstukken te objectiveren en hierdoor eenduidig in kaart te brengen. Ook de NOC wordt regelmatig ge-update, zodat de uitkomstmaten relevant blijven voor de snel veranderende maatschappij en het verpleegkundig beroep.
NIC
Het wetenschappelijk onderbouwd handelen (evidence based practice) door zorgverleners komt steeds meer centraal te staan. Waar voorheen het verpleegkundig beroep met name gebaseerd was op algemene aannames en ervaringen, wordt nu steeds meer een beroep gedaan op de wetenschap ter onderbouwing van interventies. De NIC speelt hier op in door in totaal 433 verschillende gevalideerde verpleegkundige interventies op te sommen.
Omaha-system
Het Omaha-systeem(10) gaat uit van 42 verschillende gebieden die van invloed zijn op gezondheid. Deze 42 gebieden zijn onderverdeeld in vier categorieën: Gezondheidsgerelateerd gedrag, psychosociaal, fysiologisch en omgeving (zie afbeelding hieronder). De gebieden zelf zijn vrij basaal en veelomvattend opgebouwd en bevatten geen verpleegkundige diagnoses. De methodiek van het Omaha-systeem is beperkt wetenschappelijk onderbouwd, maar wordt breed gebruikt over de hele wereld. In Nederland zien we het Omaha-systeem met name terug in de wijkverpleging (3).
De PES-structuur als onderbouwing voor de diagnose
De PES-structuur is opgebouwd uit drie onderdelen, vertegenwoordigd door de drie letters van het woord ‘PES’: het Probleem, de Etiologie en de Symptomen. Maar wat betekenen deze letters nou concreet?
P: Probleem, de definitie van de diagnose/het verpleegprobleem.
E: Etiologie, de oorzaak van het verpleegprobleem/bepalende kenmerken.
S: Symptomen, waaruit blijkt dat het probleem zich voordoet.
Je kunt de PES-structuur ook in een zin gebruiken: het probleem, is ontstaan door de etiologie en uit zich in de symptomen.
Waarschijnlijk helpt het je als je dit ziet in een voorbeeld. Hiervoor maken we gebruik van een verpleegkundige diagnose uit het classificatiesysteem van Gordon: ‘zelfzorgtekort in wassen/lichaamsverzorging’.
Zelfzorgtekort in wassen/lichaamsverzorging, is ontstaan door een geheugenstoornis waardoor de cliënt niet kan voorzien in de eigen lichaamshygiëne, wat zich uit in het niet kunnen wassen van het eigen lichaam.
Er zijn drie verschillende soorten diagnoses, waarbij ook een aparte PES-structuur hoort. Dit is te classificeren in de volgende drie soorten diagnoses:
Probleemdiagnoses: er is een P, een E en een S aanwezig.
Risicodiagnoses: er is een P, een E maar GEEN S aanwezig (in Nanda wordt er bij een risicodiagnose geen E, maar de R van risicofactoren gehanteerd).
Bereidheid-diagnoses/welzijnsdiagnoses: er is een P, een S, maar GEEN E aanwezig.
Het voorbeeld ‘zelfzorgtekort in wassen/lichaamsverzorging’ is een voorbeeld van een probleemdiagnose. De diagnose ‘risico op vallen’ is een voorbeeld van een risicodiagnose. Een voorbeeld van een bereidheid-diagnose/welzijnsdiagnose is bijvoorbeeld ‘wens tot verbetering van de veerkracht’. Bij deze laatste diagnose is een bereidheid vanuit de cliënt een noodzakelijke eis.
Soms wordt een medische diagnose als etiologie gebruikt binnen de PES. Hiermee doen verpleegkundigen zichzelf in principe te kort: een medische diagnose wordt in het medisch domein behandeld, terwijl we binnen de verpleegkunde juist kijken naar het verpleegkundig domein.
Hypothetische diagnoses opstellen
Het vaststellen van diagnoses is niet eenvoudig, dit geldt niet alleen voor de beroepspraktijk van de arts rondom medische diagnostiek, maar ook voor de verpleegkundige of de verzorgende. Niet iedere diagnose is eenvoudig te observeren of bespreekbaar te maken met de cliënt. Dit maakt dat er soms aanvullend onderzoek nodig is om tot de juiste diagnose te komen. Om aanvullend onderzoek in te zetten, kun je gebruik maken van een voorlopige diagnose waarbij je de verwachting hebt dat je een juiste diagnose hebt gekozen. Dit is de definitie van een hypothetische diagnose. Het is een diagnose die je tijdelijk kiest, om nader onderzoek te verrichten en tot een juiste vastgestelde diagnose te komen.
Het kan ook zo zijn dat in het begin nog niet geheel duidelijk is of de cliënt ook daadwerkelijk een vergroot risico heeft op een gezondheidsprobleem, maar er kan wel sprake zijn van een potentieel gezondheidsrisico. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een tachtigjarige vrouw met een rollator. Op basis van het feit dat de cliënt een bepaalde leeftijd heeft (75+) en gebruik maakt van hulpmiddelen (rollator), zou je kunnen stellen dat er een potentieel risico is op vallen. Echter kan het zijn dat de vrouw de rollator helemaal niet nodig heeft, maar zich er fijn bij voelt om deze te gebruiken. Er is dan een aanvullend onderzoek nodig om vast te stellen of er daadwerkelijk een vergroot risico is op vallen.
Diagnoses vaststellen
Gezamenlijke besluitvorming (Shared Decision Making)
Diagnoses vaststellen kun je niet alleen. Enkel samen met de cliënt, naasten van de cliënt, andere zorgverleners en eventueel andere disciplines stel je de verpleegkundige diagnose vast. In principe leg je een hypothetische diagnose altijd voor aan de cliënt, om te bepalen of de cliënt zich in de diagnose kan vinden. Het kan zijn dat de cliënt direct aangeeft dat de diagnose passend is. Soms komt het ook voor dat de cliënt zich helemaal niet herkend in de diagnose en het niet met je eens is. Ook kan het voorkomen dat je een diagnose nog niet kunt bespreken, door bijvoorbeeld het ontbreken van een goede vertrouwensrelatie of omdat de diagnose mogelijk te confronterend is voor de cliënt. In principe tracht je altijd naar gezamenlijke besluitvorming. Wil je hier meer handvatten voor? Klik dan eens op deze link.
Een diagnose ‘parkeren’
Als een diagnose wel passend is, maar je deze (nog) niet kunt bespreken met de cliënt, kun je een diagnose ook ‘parkeren’. Het kan ook zijn dat de cliënt nog niet aan een bepaald doel wil werken, omdat de cliënt hier (nog) niet voor open staat. Ook dan is het een mogelijkheid om een diagnose even aan de kant te zetten, maar nog niet actief op te nemen in het zorgplan en er samen met de cliënt aan te gaan werken. Dit kun je bij een evaluatiegesprek altijd nog eens evalueren en wanneer nodig of wenselijk de diagnose op dat moment wel opnemen in het zorgplan.
Maar wat nou als de cliënt het niet eens is met jouw gestelde diagnose?
Wanneer de cliënt zich niet herkent in de diagnose die je hebt gesteld, kun je aan de hand van de PES-structuur onderbouwen en aantonen dat de diagnose toch passend is. Je kunt als zorgverlener ook deze structuur gebruiken om de cliënt te overtuigen van de diagnose die je stelt. Ook kun je op basis van je eigen professionele blik besluiten om een diagnose toch in het plan op te nemen, ondanks dat de cliënt zich hier niet (helemaal) in herkend. Dit geldt voornamelijk bij wilsonbekwame cliënten. Wel is het daarbij van belang dat je de diagnose voorlegt aan de cliënt, de naasten en eventueel aan collega’s. Hierdoor krijg je een nog betrouwbaarder beeld van wat er speelt en of de diagnose juist is.
Prioriteren
Het prioriteren doe je samen met de cliënt. Je stemt af wat de meest belangrijke diagnose(s) zijn en waar de cliënt als eerste aan wil gaan werken. Het kan zijn dat je veel diagnoses hebt kunnen stellen, waardoor je zorgplan minder overzichtelijk wordt. Het kan je dan helpen om een prioritering aan te brengen, zodat voor de zorgverleners en de cliënt duidelijk is waar de prioriteit ligt.
Bronnen
8.Carpenito-Moyet LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
9. Herdman T.H , Kamitsuru S. (eds.) NANDA International, Inc: Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020. New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 2017.
10. Koster N, Harmsen J. Het Omaha System: gids voor gebruik. Perquery Publising; 2016.
Page updated
Report abuse