Embedded Files
Evalueren en monitoren
Hieronder vind je meer informatie over het evalueren en monitoren van zorg in de thuissituatie. Daarnaast geven we aanvullende informatie over het rapporteren, omdat dit onlosmakelijk verbonden is aan het leveren van kwalitatief goede zorg en het versterken van de continuïteit van zorg.
Een belangrijk onderdeel van evalueren en monitoren is dat je soms wilt overleggen met andere zorgprofessionals zoals de huisarts. Een goede manier om dit doelgericht te doen is volgens de SBAR-methode.
Evalueren
Evalueren doe je om te beoordelen of je acties effect hebben en om te kijken of de situatie van je cliënt veranderd is. Het is goed om dit te doen tijdens de zorgplanbespreking of het Multidisciplinair overleg (MDO), maar over het algemeen evalueer je vaker.
Evalueer eerder als:
Je acties geen effect hebben.
De situatie van de cliënt of mantelzorger wijzigt.
De lichamelijke of psychische toestand van de cliënt verslechtert of verbetert.
Je een niet-pluisgevoel hebt.
De cliënt of zijn familie behoefte heeft aan evaluatie.
Andere zorgverleners aangeven zich zorgen te maken.
Goed evalueren vergt communicatieve vaardigheden, tijd en aandacht.
Rapporteer de uitkomsten van het evaluatiegesprek in het dossier van de cliënt.
Op basis van de evaluatie kan de zorg worden bijgesteld. Formuleer indien nodig nieuwe doelen en acties. Doe dit weer samen met de cliënt. Rapporteer de nieuwe doelen en acties in het dossier en stel een nieuwe evaluatiedatum vast(13).
Monitoren
In de wijkverpleging kan een interventie zijn dat je de situatie bij een cliënt monitoort. Als je veranderingen signaleert kun je deze bespreken met de cliënt en opnemen in het zorgplan. De wensen van de cliënt zijn hierin leidend.
Rapporteren
Doel
Het doel van rapporteren, of met een ander woord verslaglegging, is het ondersteunen van goede zorgverlening. Je schrijft op wat je observeert of signaleert, welke zorg je met welk doel verleent, en hoe die zorg verloopt. Hierdoor weten je collega's wat er aan de hand is en wat zij moeten doen. Je waarborgt de continuïteit en kwaliteit van de zorg en je voorkomt fouten. Door goed te rapporteren kun je terugkijken hoe en waarom iets op een bepaalde manier gegaan is. Je legt op die manier ook verantwoording af voor je handelen. Ten slotte is het zorgdossier een belangrijk middel om het recht op inspraak in de zorg van de cliënt te waarborgen.
Hoe rapporteer je?
In de richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging (14) of de samenvattingskaart (15) staan alle regels opgesomd waaraan je je moet houden bij het rapporteren. De richtlijn maakt duidelijk uit welke onderdelen de verslaglegging moet bestaan, wat wel en niet genoteerd moet worden op welke manier. Ook behandelt de richtlijn de rechten en plichten van de cliënt en de plichten van de hulpverlener. Bij de richtlijn is een praktische samenvattingskaart ontwikkeld.
Een methode
Rapporteren volgens een vaste structuur kan helpen om overzicht te houden bij het rapporteren. Een methode die je hiervoor kunt gebruiken, is de SOAP-methode (16). Dit staat voor:
Subjectief: wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.
Objectief: de directe observatie van de situatie. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals je dit waarneemt. Is ook metingen zoals temperatuur, bloeddruk of pols.
Analyse: een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die je hebt verzameld.
Plan: wat je vervolgens gaat doen.
Online is een zakboekje (17) beschikbaar hoe je met deze methode kunt rapporteren.
De SBAR-Methode voor de eerste lijn (18)
De SBAR methode komt uit de Verenigde Staten, de vertaling van de letters is: Situation-Background-Assessment-Recommendation
Opgesteld en aangepast voor de 1e lijn vanuit de SBAR methode die gebruikt wordt op de SEH, door Minke Nieuwboer
S
Situatie/Probleem U spreekt met (naam, functie, organisatie)
Ik bel over (naam patiënt, adres, geboortedatum)
Probleem waar ik over bel (wat is anders)
B
Achtergrond, Voorgeschiedenis, Context
Deze patiënt is bekend met (relevante medische informatie, diagnoses, recente opname, OK, huidig medicatie beleid en- veranderingen)
Ik heb de patiënt zelf gezien (wanneer) en trof aan/ observeerde/hoorde van patiënt/familie (…)
Het probleem/verandering bestaat sinds (…)
A
Beoordeling:
Ik heb gemeten (gewicht, temp, RR, saturatie en AHF, DOS, pijnschaal, glucose) geïnspecteerd (oedeem, wond, incontinentie, huidafwijkingen), geobserveerd (verlaagd bewustzijn, verwardheid, sombere stemming), besproken (verandering in medicatie, vocht- en voedingintake, sociale situatie).
Ik denk dat dit een probleem is of ik weet niet wat het probleem is, maar de patient gaat achteruit/ is instabiel.
Ik heb al geprobeerd om (…)
Ik schat de ernst als volgt in (…)
R
Aanbeveling:
Mijn voorstel is.. (geef aan wat je wilt dat er gebeurt).
Ik zou het fijn vinden als (spreek af hoe je verder gaat en wie wat doet).
Ik doe (…) binnen … uur/ dagen.
U doet (…) binnen … uur/dagen.
Ik bel over… uur/ dagen terug als situatie patiënt niet verbeterd.
Herhaal afspraken hardop en noteer in dossier.
Bronnen
13. Zorg voor beter. Evalueren en bijstellen. [Internet]. Beschikbaar via: https://www.zorgvoorbeter.nl/risicosignalering/aanpak/evalueren. [Geraadpleegd 3 maart 2022].
14. Richtlijn verslaglegging. Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. V&VN. [Internet]. 2022. Beschikbaar via: https://kennisplatform.venvn.nl/onderwerp/verslaglegging [Geraadpleegd 19 mei 205].
15. Samenvattingskaart verslaglegging. V&VN. [Internet]. 2011. Beschikbaar via: https://www.venvn.nl/media/dqafplfj/20111028-samenvattingskaart-richtlijn-verslaglegging.pdf. [Geraadpleegd 3 maart 2022].
16. Rapporteren volgens de soap methode. BTSG. [Internet]. 2017. Beschikbaar via: https://btsg.nl/rapporteren-volgens-soap-methode/. [Geraadpleegd 3 maart 2022].
17. Zakboekje rapporteren. WZH. [Internet]. 2016 Beschikbaar via: https://www.wzh.nl/sites/default/files/files/WZH_Zakboekje_Rapporteren_copyright.pdf. [Geraadpleegd 3 maart 2022].
18. Steensma R. Communicatie tussen huisarts en eerstelijn. Een wereld te winnen met de SBAR methode. Tijdschrift Maatschappij en Gezondheid 2018; 4: 10-12. Beschikbaar via: https://www.venvn.nl/media/0j3jj1wg/r1833038-v-vn-m-g-nr4-2018-compleet.pdf. [Geraadpleegd 18 maart 2022].
Page updated
Report abuse